診断書・証明書のお申込み

診断書等書類作成のご依頼

診断書などの書類作成をご希望される方は2階 総合受付④番 文書窓口にお声掛けください。
2階 総合受付4番 文書窓口
受付時間 平日(月~金) 9:00~16:00
  • 作成には2週間程かかります。
  • 入院の方は退院日以降お預かりします。
  • 郵送でのお取り扱いは行っておりません。
2階総合受付

申込み時に必要なもの

ご本人が請求できない場合

原則、患者さん本人がご申請ください。理由がありご本人が請求できない場合は、以下の書類をお持ちの上ご来院ください。
親族・代理人
  • 申請者の本人確認書類
  • 患者本人直筆の委任状 ※形式は問いません
遺族(配偶者・子・父・母)
  • 申請者の本人確認書類
  • 戸籍謄本

文書の申込み手順

①「診断書・証明書等申請書」に必要事項を記入してください。
②上記「申込み時に必要なもの」と合わせて文書窓口にご提出ください。

文書作成にかかる料金

診断書・証明書等申請書」をご参照ください。こちらの一覧にない書類は、文書窓口へご確認ください。

診療情報開示

患者さん
  • 診療記録の開示を希望される方へ
  • 患者本人以外の方が請求する場合の同意書および記載例
  • 未成年者における第三者が請求する場合の同意書および記載例
  • 当院退職者
  • 退職者の診療情報利用に関する申請手順
  • 退職者の診療情報利用申請書
  • 退職者の診療情報利用誓約書