さいたま赤十字病院
外来
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診断書などの書類作成をご希望される方は
2階 総合受付④番 文書窓口
にお声掛けください。
2階 総合受付4番 文書窓口
受付時間 平日(月~金) 9:00~16:00
作成には2週間程かかります。
入院の方は退院日以降お預かりします。
郵送でのお取り扱いは行っておりません。
申込み時に必要なもの
診察券
診断書・証明書等申請書
書類提出先の指定書類
ご本人が請求できない場合
原則、患者さん本人がご申請ください。理由がありご本人が請求できない場合は、以下の書類をお持ちの上ご来院ください。
親族・代理人
申請者の本人確認書類
患者本人直筆の
委任状
※形式は問いません
遺族(配偶者・子・父・母)
申請者の本人確認書類
戸籍謄本
文書の申込み手順
①「
診断書・証明書等申請書
」に必要事項を記入してください。
②上記「申込み時に必要なもの」と合わせて文書窓口にご提出ください。
文書作成にかかる料金
「
診断書・証明書等申請書
」をご参照ください。こちらの一覧にない書類は、文書窓口へご確認ください。
診療情報開示
患者さん
診療記録の開示を希望される方へ
患者本人以外の方が請求する場合の同意書および記載例
未成年者における第三者が請求する場合の同意書および記載例
当院退職者
退職者の診療情報利用に関する申請手順
退職者の診療情報利用申請書
退職者の診療情報利用誓約書